El Simposio Científico de la Fundación Huésped, en Buenos Aires, cumplió su 20 edición con todo éxito. Expositores de muchas partes del mundo y participantes de todo el país nos dimos cita para intercambiar saberes y experiencias. Y no sólo saberes técnicos, porque en Huésped los congresos son diferentes de todos los otros: las comunidades y las organizaciones civiles son actores claves. De la mano del VIH se aprendió hace mucho tiempo (aunque con frecuencia no es tenido en cuenta) que, sin participación de la gente, las políticas de salud no pueden ser un éxito. Y que, en definitiva, la salud es una sola: la del planeta y la nuestra.
En ese marco, además de sobre VIH, aprendimos sobre dengue, sobre covid de largo plazo, sobre la evolución de las neumonías, sobre la resistencia antimicrobiana, sobre vacunas (relacionadas con VIH y otras, como la del dengue). Pero sí: lo más “revolucionario” de todo sigue viniendo de la necesidad urgente de poner fin a esta pandemia de cuatro décadas, la del VIH, por la que la gente sigue muriendo. Hubo muchísimos avances, y los tratamientos, altamente eficaces, son sencillos de tomar y seguros; ademá están garantizados por ley (al menos por ahora) para toda persona que los necesite. Y sin embargo, el camino de quienes viven con el virus sigue sembrado de obstáculos que no son médicos, sino sociales: miedo y negación en la población, discriminación, abusos, persecución... la lista puede seguir. Es cierto que algunas cosas han ido cambiando, pero muchos mitos y mucha desinformación subsisten, y con ellos, el maltrato, el estigma, el rechazo... Por eso sigue siendo necesario insistir: lo que mata no es el virus, sino la falta de acceso a los programas de salud, la muy baja percepción de riesgo en la población general y la ignorancia (muchas veces “intencional”) de buena parte de
ella. Por ejemplo: ¿sabías que, según publicó el diario El País, en España al menos, un 30 % de
las infecciones con VIH se produce durante una relación heterosexual? Tanto tiempo pensando
que era algo que afecta “a los otros”…
Un virus diferente
De todas formas, algunas claves siguen estando en el virus, y aparece la pregunta: ¿por qué, si
se logró tan rápido enfrentar el SARS-CoV-2, pasaron 40 años y el VIH sigue resistiendo? Dicho
“en fácil”, porque el VIH es un retrovirus, lo que implica un desafío que ha resultado, hasta
ahora, imposible de superar para el sistema inmunitario. Virus como el SARS-CoV-2 utilizan las
células huésped sólo para su reproducción; pero los retrovirus, como el VIH, crean una copia
de su genoma que se integra en el ADN de las células huésped, que se reproducen pero
permanecen ocultas; es lo que se llama reservorios y se los conoce desde 1997. En estos años,
después de tanto tiempo, empiezan a aparecer nuevas buenas noticias: se van descubriendo algunos modos de entender cómo funcionan, y de su mano, empezar a ilusionarnos con la posibilidad de la cura.
Pero lo cierto es que, hoy por hoy, la mejor opción para acabar con esta larga “pandemia silenciosa” son las estrategias de prevención combinada, un abordaje en tres áreas
(biomédicas, comportamentales y estructurales) en las que inciden muchas variables. Abordaje
que arranca con la información certera y confiable; y sigue con el testeo y con el uso
consistente de preservativos (todas las veces y durante toda la relación). A estas tres
herramientas “clásicas” se han sumado otras, basadas en nuevas evidencias científicas
relacionadas con la TARV; pero vamos por partes…
Porque, más allá de lo (supuestamente) obvio, es decir, sexo seguro, control serológico con
regularidad, y tratamiento como prevención (esta “pata” es la que está relacionada con la
TARV), el modelo de prevención combinada implica incluir en el abordaje los determinantes
sociales y culturales de la salud, tanto en la gestión como en la atención. Y el primer gran paso
(que sigue siendo una deuda) es eliminar los obstáculos para que todas las personas que los
necesiten puedan acceder a los avances en el abordaje de la infección, a los recursos y a los servicios de salud. “Es fundamental terminar con las desigualdades. A pesar de los éxitos, el SIDA sigue siendo una crisis mundial urgente y las desigualdades existen no sólo entre países, sino también dentro de ellos. Décadas de experiencia y de evidencias sobre la respuesta al VIH muestran que las desigualdades impiden progresar hacia la erradicación”, advirtió el responsable de Participación Comunitaria en la Dirección de Investigaciones de Fundación Huésped, el psicólogo Gastón Devisich. “No abordamos con éxito los factores sociales y estructurales que aumentan la vulnerabilidad al VIH, y disminuyen la capacidad de las personas para acceder tanto a la innovación científica como la protección social y jurídica relacionada con el VIH”, añadió y ejemplificó: “siguen estando fuera del alcance de la mayoría de los hombres cisgénero que tienen sexo con otros hombres, de las personas transgénero, de las personas usuarias de drogas; de los trabajadores sexuales y de sus clientes, de personas que están en prisiones y en otros contextos de encierro…”. Como viene ocurriendo con esta pandemia desde hace 40 años, la discriminación y el estigma siguen haciendo estragos. “Reconocer el igual valor y la dignidad de cada persona no sólo es ético, sino que es fundamental para poner fin al SIDA”, advirtió Devisich.
Prevención
Pero junto con las advertencias, indispensables, escuchamos datos muy alentadores. Hace casi 20 años empezó a quedar claro, y en 2018 quedó científicamente demostrado por tres grandes estudios realizados entre 2006 y 2017: las personas que mantienen indetectable su carga viral al menos seis meses seguidos no transmiten el virus en las relaciones sexuales sin protección.
Indetectable significa que, aunque los reservorios sigan allí, la concentración del VIH en sangre es demasiado baja como para ser detectada en una prueba que busca el ARN del virus. Y fue así como la buena noticia tuvo formato de ecuación: I=I (indetectable = intransmisible). Pero, además, también se demostró que la TARV puede actuar preventivamente. Se usa como profilaxis pre exposición, pero se la llama, “como amiga”, la PrEP, y ya en 2016 Onusida la describía así: “La profilaxis pre-exposición (PrEP) es el esfuerzo más reciente destinado a ampliar las opciones de prevención combinada del VIH (…).Esta es extremadamente eficaz en la prevención de infecciones por el VIH cuando se toma con regularidad. Diversos proyectos que ofrecen PrEP como opción de prevención a través de los servicios amigables han demostrado su eficacia en la prevención de la transmisión sexual del VIH en las personas más expuestas al VIH”.
En ese momento no estaba disponible la posibilidad en Argentina, pero las cosas han cambiado: en junio de 2021 nuestro país comenzó a implementar la estrategia. “La PrEP consiste en tomar una pastilla (que contiene dos componentes que se utilizan como antirretrovirales) para evitar la infección. Podemos colocarla entre las intervenciones biomédicas, destinadas a comunidades específicas”, explicó Miguel Pedrola, director científico para América Latina de la organización internacional AHF (Aids Health Foundation). Las “comunidades específicas” en las que suele pensarse son las parejas serodiscordantes (en especial si la persona que vive con VIH no hace un uso consistente del preservativo), los hombres que tienen sexo con hombres, y las trabajadoras sexuales.
“Forma parte de un abordaje múltiple que incluye preservativos y tratamiento de todas las ITS y al que se agrega la oferta de una pastilla todos los días (eso es muy importante) para evitar la infección. Se espera que pronto llegue al país una versión inyectable (intramuscular) que se coloca cada dos meses, y facilitará mucho la adherencia. Hay mucha evidencia científica sobre la eficacia (99%) y la seguridad”, explicó por su parte Isabel Caasetti, coordinadora médica de la Fundación Centro de Estudios Infectológicos (Funcei), y miembro del comité asesor del Programa Nacional de Sida del Ministerio de Salud de la Nación. Resaltó, sin embargo, que la mayoría de las pruebas suelen hacerse en lo que se considera población más vulnerable, como hombres que tiene sexo con hombres o mujeres trans. “Es muy importante avanzar urgentemente con estudios en mujeres cisgénero, porque se les ha prestado muy poca atención, y claramente su cuerpo es diferente –añadió, enfáticamente-. Es urgente porque está también demostrado que ellas –a diferencia de los hombres, que en su mayoría se infectan en contactos sexuales ocasionales- se infectan con sus parejas estables en el 98% de los casos”. “Es urgente, insisto, porque los nuevos casos han subido casi el 30%, en mujeres de todas las edades, desde las adolescentes hasta las que están en menopausia. Esto se debe, entre otras cosas, a que ellas no pueden decidir el uso del preservativo”, resaltó, y advirtió que ellas suelen tener poca información sobre su salud sexual no reproductiva, baja percepción de riesgo, muy poca conciencia sobre el comportamiento sexual de su pareja… “Y ni hablar si además son víctimas de violencia intrafamiliar”, agregó. “Para ellas, la PrEP es una importante oportunidad de tomar el control de su propia salud, sin requerir una negociación o el consentimiento de su pareja”, resaltó.
Abriendo esperanzas
Dijimos que el camino hacia la cura se enfrenta, hasta ahora, con la barrera de los reservorios. Esos reservorios están formados por linfocitos o inmunocitos (uno de los cinco tipos de glóbulos blancos) infectados y con su ADN alterado por VIH. “En su mayoría, por los llamados CD4; recordemos que están infectados, pero no activos, y no producen activamente nuevas copias del virus; pueden ‘esconderse’ en diferentes órganos. Lo que buscamos que activarlos, para eliminarlos y así poder avanzar más hacia la cura”, señaló durante el Simposio Natalia Laufer, profesora de Inmunología y Enfermedades Infecciosas en la Facultad de Medicina de la UBA, e investigadora del Conicet. “Y aquí también es clave el testeo: cuanto más temprano se detecte la infección, menor será el reservorio y será menos complicado enfrentarse a él. Lo ideal sería testear pocos tiempo después de la conducta de riesgo”, señaló. Hay aquí también un dato que importa saber: entre el contacto con el virus y la seroconversión (es decir, pasar a vivir con el virus) ventana explica también la importancia de la profilaxis pos exposición.
“En la actualidad intentamos dos estrategias para lograr, al menos, la remisión, es decir, que las personas ya no dependen de la terapia antirretrovial (TARV) para vivir”, agregó. Una de las estrategias se llama “activar y destruir” los provirus (es decir, los que no están activos) utilizando diferentes drogas. Pero, reconoce Laufer, hoy resulta bastante difícil. “En cambio, está siendo menos complicado bloquearlos, con lo que se conoce como anticuerpos monoclonados ampliamente neutralizantes”, cuenta, y se permite entusiasmarse. Es un nombre largo para una estrategia que permite aprovechar una “habilidad inmune” de algunas pocas personas: “logran, sin necesidad de medicación, controlar la infección”, explicó Laufer. “Estos anticuerpos se pueden clonar fuera del cuerpo y administrarlos a otras personas, por ahora, por vía subcutánea –añadió-. Actualmente, todas las líneas están apuntando a su uso junto con la TARV”.