Terapias génicas cambian la historia de la atrofia muscular espinal

Todos tenemos neuronas motoras. Están en la médula espinal y en la parte inferior del cerebro, y se encargan de que movamos nuestros músculos. Para ello necesitan una proteína que –casi siempre- nos la provee un gen, llamado SMN1.

Casi siempre, porque hay bebés que nacen con ese gen alterado: no produce la proteína (o produce poca) y entonces las motoneuronas se atrofian, dejan de funcionar y mueren. Esos bebés, en la mayoría de los casos, desarrollan atrofia muscular espinal tipo 1, que es el tipo más grave. “Es una de las llamadas enfermedades poco frecuentes (EPF), que en el 80 % de los casos son de origen genético”, señaló, durante un taller para periodistas sobre terapias génicas, Romina Armando, del Servicio de genética de Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y del Hospital Italiano de Buenos Aires. “Ocurre que se ha producido, en la fecundación, cambios en la información genética”, explicó, y (spoiler alert) hasta hace poco la información cambiada era imposible modificarla.

“AME es una enfermedad irreversible, devastadora y rápidamente progresiva”, describió por su parte el neuropediatra Javier Muntadas, jefe de Sección Patología Neuromuscular del Italiano, y explicó que las motoneuronas, que se producen durante el desarrollo feral, no se dividen ni se regeneran. “Una vez que se pierden, no se pueden reemplazar”, describió, con un dejo de dramatismo. Y no es para menos…

De qué hablamos

Aunque se reconocen cuatro tipos de AME y varios subtipos, la más grave -y lamentablemente, la más frecuente- es la tipo 1: según informa la asociación Familias AME Argentina (FAME), se trata del 60% de los casos, y suelen evidenciarse signos de la enfermedad antes de los seis meses. “En las tipologías más severas, los bebitos tienen dificultades respirar por sus propios medios, para tragar, sentarse gatear… Porque le enfermedad afecta todos los músculos”, explicó Mariel Centurión, presidenta de AME, que también integraba el panel. Y lo más duro: sin tratamiento, muchos niños con este tipo de AME mueren antes de cumplir dos años.

“Hasta hace muy poco, el diagnóstico era devastador”, contó Centurión, pero las cosas han cambiado: hoy hay aprobados en Argentina tres tratamientos, por lo que, actuando a tiempo, los síntomas de la enfermedad pueden controlarse. Pero, claro, hay que saber a qué estar atentos.

“Si bien AME es la primera causa de origen genético de muerte en la infancia, al ser enfermedad poco frecuente muchas familias no detectan nada hasta que su bebé muestra signos evidentes de debilidad muscular; y eso significa que la muerte de neuronas ha sido significativa. El objetivo es, entonces, detectarla a tiempo, cuando todavía no se ha manifestado”, resaltó Centurión.

Y eso no es todo: si ese “a tiempo” se logra muy temprano, es posible que estos niños lleguen a caminar, correr, saltar, andar en bicicleta… Y como AME no afecta la capacidad de pensar, aprender y vincularse con los demás, podrán estudiar, trabajar y ser felices casi como cualquier otro niño. De nuevo, casi, porque –destaca la doctora Armando, que fue coordinadora del programa de EPF del Ministerio de Salud-, no hay cura, y se deben mantener toda la vida cuidados que tienen que ver con la alimentación, las posibles dificultades respiratorias y otras cuestiones.

Pero volvamos al “a tiempo”: las motoneuronas empiezan a morir durante el embarazo, y alrededor del 50% lo hace entre el nacimiento y los nueve meses de edad. Por eso la ventana de oportunidad es pequeña, destacó Muntadas.

¿Hay solución? Sí, y Muntadas lo llama “el sueño”. “Si se espera a un diagnóstico por la clínica, habrá mucho daño irreversible; el objetivo es que el paciente sea lo menos sintómático posible. Lo ideal es que sea tratado antes del mes”, señaló, y añadió: “la solución es buscar el gen en la pesquisa neonatal, que, por la Ley 26.279, se hace obligatoriamente en Argentina”.

Hasta ahora, se realiza sólo con análisis bioquímicos, y para AME haría falta una PCR; “pero esa técnica se ha hecho mucho más habitual desde la pandemia. Y se mejoraría la calidad de vida de todos los niños con AME”, resaltó. Y agregó, esta vez, esperanzado: “Todos los pacientes con AME tratados en etapa presintomática, es decir, en cuanto nacen o poco tiempo después, presentan un desarrollo normal o cercano al normal. Esto es totalmente diferente al curso natural de la enfermedad, y ahí radica la importancia de un abordaje temprano”.

Terapias génicas

Los avances en tecnología están disponibles en Argentina: son las terapias génicas. La primera, aprobada en 2021 por Anmat para niños menores de dos años con AME, reemplaza el gen del paciente por una copia humana sana y funcional del mismo gen. “Esto genera un aumento de la proteína en las motoneuronas, y mejora (y hasta devuelve, a veces) la funcionalidad, lo que da la posibilidad de mejorar el movimiento. Una de las principales ventajas de esta terapia es su modo de administración: única vez y por vía intravenosa”, explicó Muntadas. El gran “pero”: AME integra el grupo (5% de las EPF, informó la doctora Armando) que no tiene más alternativa terapéutica que medicamentos de alto costo, y estamos hablando de más de 1 millón de dólares... Pero, resaltó Muntada, la detección y el tratamiento tempranos permiten reducir significativamente los costos asociados, que también son muy altos, con el cuidado a largo plazo de los pacientes con AME. “Por todo ello hace falta un trabajo muy grande con el Estado, los laboratorios, las obras sociales, para que ningún niño se quede sin tratamiento”, advirtió Centurión.

Ese trabajo, que FAME realiza incansablemente desde su fundación, en 2003, ha dado muchos frutos. Y quizás uno de los más impactantes sea lo que se conoce “Acuerdo de Riesgo Compartido”, que el Ministerio de Salud de la Nación firmó en 2023 con al laboratorio, por el cual se garantiza el acceso a esta terapia para pacientes que cumplen ciertos criterios clínicos. Se trata de una modalidad innovadora de financiamiento: establece su cobertura en etapas a medida que los pacientes alcanzan hitos de mejora. De este modo se aporta a la sostenibilidad del sistema de salud y se fomenta la colaboración de los sectores público y privado. El foco: el acceso y los beneficios para el paciente.

“Durante 2023, seis niños obtuvieron el tratamiento gracias al acuerdo de riesgo compartido, y hemos visto y seguimos de cerca la evolución de todos ellos. En mayo de este año, el ministerio renovó el acuerdo, y en FAME celebramos y reconocemos el esfuerzo conjunto realizado por el Estado y el sector privado”, contó Centurión. Sabe que todavía queda mucho para hacer, pero el camino parece más esperanzador.